Tên khách hàng: *

Địa chỉ: *

Số điện thoại: *

Email:

Huyện: *

Xã: *

Địa chỉ (số nhà, xóm, thôn): *

Số CCCD: *

Ngày cấp: *

Mặt trước CMND/CCCD : *

Mặt sau CMND/CCCD : *

Mặt trước sổ hộ nghèo :

Mặt sau sổ hộ nghèo :

Mặt trước giấy tờ đất :

Mặt sau giấy tờ đất :

Mặt trước giấy tờ liên quan :

Mặt sau giấy tờ liên quan :

Tên đơn vị: *

Địa chỉ Trụ sở chính: *

Người đại diện: *

Chức vụ: *

Số điện thoại: *

Email:

Huyện: *

Xã: *

Địa chỉ lắp đặt: *

Số giấy phép kinh doanh: *

GPKD hoặc QĐ thành lập : *

Hợp đồng thuê nhà hoặc giấy uỷ quyền :

Mặt trước Giấy tờ nhà đất :

Mặt sau Giấy tờ nhà đất :

Mặt trước giấy tờ liên quan :

Mặt sau giấy tờ liên quan :